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新農合醫保政策解讀
來源: | 作者:nj3yycom | 發布時間: 2015-11-19 | 8925 次瀏覽 | 分享到:


內江市新農合大病保險政策解讀
  根據國家發改委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)、四川省發展和改革委員會等六廳局《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見(試行)》(川發改社會〔2013〕302號)和內江市人民政府辦公室《關于印發<內江市新農合大病保險實施方案(試行)>的通知》(內府辦發〔2013〕65號)等文件精神,2014年內江市將開展新農合大病保險工作。現就內江市新農合大病保險相關內容作如下解讀:

  1問:什么是新農合大病保險?開展大病保險的背景和意義是什么?

  答:新農合大病保險是指參合人員住院發生費用,新農合報銷后,個人合規負擔費用達到一定額度,大病保險給予再次補償的一種制度。

  開展大病醫保背景:主要是充分發揮新農合醫保、大病保險、醫療救助等制度的協同互補作用,發揮商業保險機構在控制醫療費用方面的專業優勢,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險機制,實現基本醫療保障制度的可持續發展。根本目的是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,促進因病致貧、因病返貧問題的逐步解決。

  新農合大病保險意義:是在現有新農合制度的基礎上,對大病患者高額醫療費用提供進一步保障的一項制度性安排,是基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。

  2問:內江市新農合大病保險什么時間開始實施?實施范圍?

  答:內江市新農合大病保險從2014年1月1日起,在內江全市范圍內實施。

  3問:哪些人群可以參加新農合大病保險?

  答:凡是參加了內江市新農合的人員都是新農合大病保險的履蓋范圍。

  4問:大病保險參保費用由誰繳?

  答:大病保險不需要參保群眾個人繳費。參保資金由內江市新農合基金繳納。

  5問:什么樣的疾病屬于大病保障范圍?大病保險報銷標準是多少?

  答:大病保險的保障范圍要與新農合醫療保險相銜接。新農合醫療保險按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保群眾發生高額醫療費用的情況下,對新農合補償后仍需個人負擔的目錄內可報銷醫療費用給予再報銷。所以,大病保險中的大病不是指具體的某一種疾病,可以理解為因疾病發生的高額醫療費用。

  在2014年1月1日到2014年12月31日期間入院的新農合病人,本年度內單次或累計住院的合規醫療費用,減去新農合報銷金額,個人負擔金額超過7500元的部分,大病保險按照以下比例分段報銷:

  ①7500元—30000元段(不含7500元,包含30000元)報銷比例為50%;

  ②30000元—60000元段(不包含30000元,包含60000元)報銷比例為60%;

  ③60000元(不包含60000元)以上段報銷比例70%。

  合規醫療費用,是指參保人員在各級醫療機構實際發生的符合新農合藥品目錄、診療項目目錄的醫療費用;經新農合管理部門核定按病種付費的醫療費用;符合省、市規定的重大疾病病種和藥品目錄、診療項目目錄的醫療費用。

  舉例:張某患重大疾病,總共花去醫療費用22萬元,符合新農合政策報銷范圍的合規醫療費用為19萬元,新農合報銷10萬元,剩下的9萬元就由大病保險按規定報銷。但是大病保險報銷首先要扣除一個起付額度7500元,7500以上的費用由新農合大病保險按照對應比例分段報銷,因此張某新農合大病保險報銷計算公式為:

  (30000元-7500元)×50%+(60000元-30000元)×60%+(90000元—60000元)×70%=50250元。

  從上例可以看出,大病保險的開展進一步為醫療費用較高的參保人員減輕負擔。

  6問:患大病產生的醫療費用的報銷流程是什么?

  答:在大病保險信息系統與內江市新農合縣級、省級平臺對接前,有符合大病保險報銷標準的,參保人員將申報資料報送戶口所在縣(區)新農合經辦機構申請補償結算(具體時間按照市縣衛生局通知執行),由保險公司將補償款項直接支付給參保人員。

  在大病保險信息系統與內江市新農合縣級、省級平臺對接后,參保人員在聯網醫院就醫,出院時醫院為參保人員提供新農合和大病保險“一站式”即時結算服務;在未聯網(包括異地)醫院住院的,出院時由參保人員先墊付醫療費用,出院后回戶籍所在地鄉鎮衛生院申請報銷,大病保險和新農合同步結算。

  大病保險信息系統與內江市新農合縣級、省級平臺對接時間另行通知。

  7問:大病保險報銷需要哪些資料?

  答:新農合大病保險報銷需要以下資料:1、新農合住院補償審核表(復印件加蓋所在縣區新農合辦鮮章);2、住院結算發票(復印件);3、出院病情診斷書(復印件);4、住院費用清單(復印件);5、合作醫療本(或證、卡)(復印件);6、身份證或戶口本(復印件);7、參保人員本人銀行卡(復印件)。

  咨詢電話:

  市中區:0832-204 6229 東興區:0832–207 1484

  威遠縣:0832- 819 3859 隆昌縣:0832-399 0040

  資中縣:0832-583 6178

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