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城鎮居民醫保
來源: | 作者:nj3yycom | 發布時間: 2015-11-19 | 9539 次瀏覽 | 分享到:
一、城鎮居民基本醫療保險制度覆蓋哪些人員
內江市轄區內,未參加或退出我市新農合醫保的城鄉居民,可參加我市城鎮居民醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)。具體包括:
(一)學生兒童,包括中小學校、職業高中、中專、技術學校在校學生及未滿18歲的非在校少年兒童。
(二)年滿18周歲的非從業人員城鄉居民。
二、城鎮居民醫療保險的繳費年度起止時間是如何規定的
在校學生以每年9月1日至次年8月31日為一個繳費年度。未滿18周歲的非在校少年兒童、年滿18周歲的非從業城鄉居民以每年1月1日至12月31日為一個繳費年度。
三、城鄉居民在哪里辦理參保登記手續
學校負責組織本校學生參保并代收代繳居民醫療保險費,街道辦事處(鄉鎮人民政府)或社區居委會下屬的勞動保障機構負責組織本轄區未滿18周歲的非在校少年兒童和年滿18周歲的非從業人員城鄉居民參保。
四、城鄉居民辦理參保手續時需提供哪些資料
城鄉居民辦理參保登記時,應提供城鄉居民戶口簿原件及復印件,居民身份證原件及復印件(學生兒童除外),近期一寸彩色照片4張(學齡前兒童除外)和醫療保險經辦機構要求的其它資料。
除上述規定外,城市低保對象還應提供民政部門統一核發的《內江市城市最低生活保障證》,及當年領取低保金的憑證;重度殘疾人員還應提供殘聯統一核發的《中華人民共和國殘疾證》。
城市低保對象、重度殘疾人員的認定標準按民政、殘聯的規定執行。
五、城鄉居民參保示意圖
參保人員提供個人資料→經辦點(勞保所、社區、學校)登記繳費→經辦點向醫療保險經辦機構申請辦理參保→醫療保險經辦機構復核無誤后向市數據網絡中心申請制作社會保障卡→經辦點向參保人員發放社會保障卡。
六、城鄉居民按什么標準繳納基本醫療保險費、補充醫療保險費
2014年城鎮居民基本醫療個人籌資標準為:18歲以上城鄉居民180元/人,18歲以下普通兒童15元/人,18歲以上低保、重殘、低收入家庭中年滿60周歲人員95元/人,重殘、低保兒童5元/人,三無人員不繳費。
2014年城鎮居民補充醫療保險費籌資標準為:18周歲以上城鎮居民30元/人,學生兒童5元/人。
七、城鄉居民怎樣繳納基本醫療保險費
在校學生新參保時應一次性繳清本繳費年度個人應繳的居民醫療保險費,續保繳費的應于每年9月30日前繳清本繳費年度個人應繳的居民醫療保險費。
未滿18周歲的非在校兒童和年滿18周歲的非從業城鄉居民參保時,應一次性繳清參保當年個人應繳的居民醫療保險費。續保繳費的應于每年5月31日以前一次性繳清當年個人應繳的居民醫療保險費。逾期未續繳的,視為中斷參保,中斷參保期間發生的醫療費,城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。
八、如何辦理入、出院手續
(一)參保人員因病情需要住院治療的,憑本人社會保障卡及本人身份證在入院48小時內到醫院的醫保辦登記后,刷卡入院。如特殊原因不能使用醫保卡的,持醫院開出的參保人員身份查對單到所屬醫保經辦機構登記后,開出醫院手工結算單。
(二)辦理住院手續時按醫院規定,需繳納一定數額的預付費用,出院結算時多退少補。
(三)出院結算時,經醫院醫保辦按政策規定審核后,參保人員只需支付個人負擔的醫療費用,屬于城鎮居民醫療保險基金支付的費用由定點醫院與所屬醫保經辦機構結算。
九、如何辦理轉診轉院手續及結算辦法
(一)參保人員因內江市(以下簡稱:本統籌地區)定點醫療機構的技術、設備條件等限制,必須轉往本統籌地區外三甲醫療機構住院治療的,須由具備轉本統籌地區外醫院資格的定點醫療機構出具轉診轉院申報表并報醫療保險經辦機構審核備案。治療終結后,由參保人員全額結算住院費用,并于每月1-10日持住院發票原件、出院病情證明、治療清單、轉院手續、住院病歷復印件,本人身份證復印件和銀行卡或存折復印件等相關資料到醫療保險經辦機構審核報銷(因急診轉出的,可先轉出后審批,但轉診轉院審批手續必須在轉出后3個工作日內補辦),起付金額為1000元。未完善轉診轉院手續的,不予支付所發生的醫療費用。因病情需要,轉往四川大學華西醫院、四川省腫瘤醫院、成都三六三醫院、四川省紅十字腫瘤醫院、瀘州醫學院附屬醫院、重慶醫科大學附屬醫院、發生住院醫療費用降低5%報銷比例,轉往本統籌地區外其他定點醫療機構所發生的住院醫療費用,降低10%報銷比例。未經批準地本統籌地區外發生住院醫療費用,醫療保險基金不予支付。
(二)內江城區內具備轉本統籌地區外資格的醫院為內江市第一人民醫院、內江市第二人民醫院、內江市中醫醫院、市中區人民醫院、東興區人民醫院、內江市第六人民醫院。
(三)目前本統籌地區外以直接聯網刷卡結算的醫院有成都三六三醫院、四川省紅十字腫瘤醫院、成都航天醫院。
十、如何辦理異地急診搶救住院手續
參保人員因急診搶救在本統籌地區外生病住院的,應在入院后48小時內(節假日順延)電話聯系所屬醫保經辦機構辦理異地急診登記手續,是否急診以住院病歷中的記錄為依據。(聯系電話附后)
十一、如何辦理異地就醫手續
(一)居異地參保人員需先到參保所在的醫療保險經辦機構辦理異地就醫申報,選擇一至五家居住地醫療保險定點醫院,并由所選醫院及居住地醫保部門蓋章確認,然后持申請表、居住地戶口或暫住證復印件,一并報參保所在的醫療保險經辦機構審批。
(二)辦理了長住異地就醫手續的參保人員在所選定的定點醫院就醫,按照本統籌地區的規定報銷,發生的住院醫療費不降低報銷比例。
(三)未辦理異地就醫手續,在異地所發生的非急診搶救的醫療費用,城鎮居民醫保基金不予支付。
十二、城鄉居民可享受的特殊病種名稱及申報程序
(一)城鎮居民參保人員因患惡性腫瘤、慢性白血病在定點醫療機構門診放、化療;慢性腎功能衰竭在定點醫療機構門診透析;器官移植術后抗排斥藥物治療所發生的門診醫療費視同住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍,每一參保繳費年度只計算一次起付金額,報銷標準按二級醫院執行。
(二)申報所需資料請見申報須知。
十三、不屬于城鎮居民醫保基金支付范圍的
(一)按內勞發〔2006〕122號中附件1、2的規定執行:如打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其責任事故等引發的住院醫療費用;
(二)未按規定辦理,在本統籌地區外發生的住院醫療費用。
(三)中斷繳費期間發生的住院醫療費用;
(四)在本統籌在區內非定點醫療機構發生的住院醫療費用。
(五)弄虛作假的醫療費用。
(六)其他不屬于醫療保險政策報銷范圍的費用。
十四、城鎮居民生育補助
參加城鎮居民基本醫療保險的參保育齡婦女,從參保繳費之月起滿6個月后,其符合國家生育政策生育的,給予一次性生育醫療補助。
補助標準:正常生育(順產)補助800元;剖宮產補助1200元;多胎生育的,每多生一孩增加補助100元。
十五、住院報銷公式及年度支付限額
住院發生總費用-乙類自負10%藥品及項目-自費藥品及項目=合格金額
(合格金額-起付金額)×報銷比例=報銷金額
參保居民參保后連續參保繳費的,每增加一年繳費年限,報銷比例在規定標準基礎上增加1%,但累計增加的報銷比例不超過10%。
城鎮居民基本醫療保險年度最高支付限額為11.5萬元,凡參加了城鎮居民補充醫療保險的參保人員在一個年度內醫療報銷超過基本醫療保險最高支付限額的,經審查合格的醫療費(不含超付額和比例自付額),由補充醫療保險按70%的比例支付,一個年度內最高支付額為 6萬元.
凡參加城鎮居民補充醫療保險的參保人員,因病情需要,在住院期間進行特級護理、I級護理的給予住院護理補助。補助標準為20元/天。
十六、定點醫療機構級別及其起付金額和報銷比例
醫院級別
起付金額
報銷比例
三級甲、乙等醫院
700
60%
二級甲、乙等醫院
550
70%
一級及以下公立醫院
150
75%
一級及以下民營醫院
300
75%
十七、醫療保險網上查詢
在百度中輸入內江市醫療保險管理局或在地址欄輸入http://ybj.neijiang.gov.cn/,進入內江市醫療保險管理局門戶網站,點擊左下角“醫療保險個人查詢”進入登錄界面,在登錄界面按照提示輸入個人身份證號和初始密碼即可進入查詢。                                                                        
二0一四年四月
注:宣傳資料中與相關文件規定有出入的,以相關政策文件規定為準。
各縣(區)醫療費用審核科聯系電話
市中區:0832—2101078
東興區:0832—2249021
資中縣:0832—5610387
隆昌縣:0832—3990796
威遠縣:0832—8235692
經開區:0832—2205280

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